深静脉血栓是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。当血栓脱落时引起肺动脉栓塞,严重者显著影响患者生活质量甚至导致死亡。下腔静脉滤器是为预防和减少肺动脉栓塞而设计的一种装置,通过下腔静脉滤器的临床应用使得下肢深静脉血栓相关的肺动脉栓塞发生率明显下降。然而,近年来滤器相关并发症报道逐步增多,值得临床进一步关注。 既往临床为预防下肢静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞,采取股静脉结扎,下腔静脉结扎,缝合甚至夹闭下腔静脉等方式。1963年,第一个下腔静脉滤器Greenfield问世,由于其对肺动脉栓塞的预防作用而得到临床应用。早期的下腔静脉滤器需要切开静脉置入,经过多年的不断改进美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)于1981年批准首款经皮穿刺置入下腔静脉滤器。相关数据表明与1979年相比,1999年美国住院患者置入下腔静脉滤器量增长25倍。1992年临时型滤器在欧洲投入使用并在2003年正式获得美国FDA的临床应用批准。下腔静脉滤器临床应用越发广泛,已成为预防肺动脉栓塞发生的主要措施。 下腔静脉滤器既可以保证下腔静脉血流通畅,操作简便、安全微创,逐步应用于临床。Stein统计美国1979年至1984年,共实施17000枚下腔静脉滤器置入术,其中8000例为肺动脉栓塞患者,4000例为下肢深静脉血栓患者,其余5000例为肺动脉栓塞高危患者。1985年至2006年,共实施803000枚下腔静脉滤器置入术,其中肺动脉栓塞患者285000例,下肢深静脉血栓形成患者360000例[5]。随着下腔静脉滤器使用量逐年增加,越来越多的厂家设计出不同款式的下腔静脉滤器,包括永久型滤器、临时型滤器以及可回收型滤器。理想的下腔静脉滤器基本特点包括血栓捕获的有效性、下腔静脉壁的安全固定,并发症少,成本低,滤器易回收,回收窗长等优点。目前下腔静脉滤器包括不同类型、不同材质,不同入路,不同滤器置入时间,使得临床医师可以根据患者的病情使用合适的下腔静脉滤器。 正当下腔静脉滤器置入量逐年增加之时,部分临床学者通过总结大量随访数据发现即使置入下腔静脉滤器亦存在肺动脉栓塞的风险,同时可回收型滤器存在难以取出的风险。下腔静脉滤器存在大量短期和长期的并发症,包括各种感染、动静脉瘘、肠瘘、下腔静脉闭塞,甚至下腔静脉破裂等致命并发症。Jia统计20319例置入下腔静脉滤器的随访结果发现可回收型滤器取出失败率达到9.3%,置入下腔静脉滤器仍出现肺动脉栓塞的患者占到2.08%。在本组随访结果发现滤器移位率1.4%,滤器断裂率0.5%,滤器倾斜率7.7%,滤器损伤穿透下腔静脉占5.4%,滤器下血栓形成率3.9%,下肢深静脉血栓复发率7.1%。该组数据显示即使85%的滤器最初计划为临时置入,但大约三分之二的滤器没有被取出。原因包括患者存在肺动脉栓塞风险未行下腔静脉滤器取出,滤器取出失败,患者失访等原因。Bélénotti P分析六组临床数据后发现滤器置入后滤器下血栓形成率6.3%,滤器移位或断裂率4.1%,同时存在下腔静脉损伤的案例。下腔静脉滤器置入可以安全有效的降低肺动脉栓塞发病率,但是下腔静脉滤器置入的并发症也是显而易见的。 无论是中华医学会外科学分会血管外科学组制定的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,还是中华医学会放射学分会介入学组制定的下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识均制定下腔静脉滤器置入的适应症。适应症主要包括抗凝治疗有禁忌或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生肺动脉栓塞的患者,建议置入下腔静脉滤器。髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;急性下肢深静脉血栓形成患者,拟行导管溶栓或血栓清除者;具有急性下肢深静脉血栓、肺栓塞高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者可以考虑置入下腔静脉滤器。我们认为对于非急诊的腹部、盆腔或下肢手术的患者,通过抗凝治疗后待血栓消失或血栓稳定后再行手术,再次评估后部分患者则不需要置入下腔静脉滤器,从而减少下腔静脉滤器的置入量。 近些年相关指南及专家共识明确下腔静脉滤器置入适应症,使得下腔静脉滤器置入量逐步下降。美国一组数据显示2012年共置入61889枚滤器,2016年减少到38095枚。可回收型滤器从2012年4327枚增加到2016年的8405枚。综合目前文献数据,下腔静脉滤器置入量呈下降趋势,而可回收型滤器置入量呈增长趋势。 ??2010年美国FDA建议患者在不需要滤器保护时需行下腔静脉滤器取出。但是部分患者置入可回收型滤器仍未能取出滤器,原因包括①部分患者因原发疾病长期存在同时伴有肺栓塞危险因素,未达到下腔静脉滤器取出指征,使得可回收型滤器转为永久型滤器。Sarosiek报道由于原发疾病未愈以及抗凝风险仍然存在,679例置入可回收型滤器的患者中仅有71例行下腔静脉滤器取出术,其中58例成功取出下腔静脉滤器。②介入技术尝试取出滤器但未能成功。是什么影响下腔静脉滤器取出呢?目前认为滤器置入时间,滤器倾斜角度,滤器尾端是否贴壁,下腔静脉有无滤器相关损伤都是下腔静脉滤器能否取出的重要因素。Glocker报道当下腔静脉滤器与下腔静脉夹角大于20度,滤器取出难度明显增加。斯坦福医学中心Kuo通过研究发现下腔静脉滤器置入后与下腔静脉贴壁位置出现内膜增生、钙化及纤维化。下腔静脉与滤器接触部位的病理结果显示弹性内膜被内膜增生和慢性钙化所包裹,导致下腔静脉滤器难以取出。目前临床报道的疑难下腔静脉滤器取出技术层出不穷,如可调节鞘配合圈套器法、Loop导丝辅助技术、双导丝技术、球囊辅助技术、活检钳或支气管钳辅助抓捕技术等。2017年Kuo报道251例患者通过激光辅助技术成功将249例患者的下腔静脉滤器取出,平均滤器置入时间979天,最长滤器置入时间7098天,包括可回收型滤器211枚,永久型滤器40枚。Kuo报道激光辅助技术行下腔静脉滤器取出过程中出现严重并发症包括下腔静脉损伤2例,需要覆膜支架置入,1例下腔静脉血栓形成,需要溶栓治疗。通过介入手段难以取出下腔静脉滤器时,腹腔镜辅助甚至开放手术行下腔静脉滤器取出亦是方法之一。美国梅奥诊所Davila报道在机器人辅助下为3例介入技术难以取出下腔静脉滤器的患者行下腔静脉切开滤器取出术取得良好的治疗效果。 ??可吸收或可降解材料制作的下腔静脉滤器可能是滤器发展的方向。它既避免下腔静脉滤器置入时间过久形成下腔静脉滤器血栓的风险,又避免再次手术取出滤器。目前涉及新型滤器如可降解滤器,药物涂层滤器报道尚少,并无成熟产品用于前期临床研究。同时存在滤器移位,降解材料脱落,生物相容性差的问题,需要进一步改进。?????? ??下腔静脉滤器降低肺动脉栓塞发生率已得到公认,与之相关的并发症也日益受到国内外学者的关注。在期待新型滤器问世的同时,严格下腔静脉滤器置入适应症,提高下腔静脉滤器回收技术,做到“放之有理,取之有道”是下腔静脉滤器应用的核心所在。